1.            Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);

2.            Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (2 lembar);

3.            Fotokopi identitas pemohon;

4.            Biodata tukang gigi;

5.            Surat keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi;

6.            Surat rekomendasi dari organisasi tukang gigi setempat yang diakui Pemerintah;

7.            Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;

8.            Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

9.            Izin Tukang Gigi (untuk permohonan izin bukan yang pertama)

Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan.