1.       Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);

2.       Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (3 lembar);

3.       Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

4.       Fotokopi identitas pemohon;

5.       Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

6.       Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapis Gigi dan Mulut (STRTGM) yang masih berlaku dan dilegalisir;

7.       Surat keterangan sehat dari dokter yang memilik surat izin praktik;

8.       Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau yang menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;

9.       Rekomendasi dari organisasi profesi;

Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan.